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Octubre 2014

 

Superintendencia de Salud Interviene por Alzas en Planes de Isapres

Hasta el año pasado, la Superintendencia de Salud sólo atendía reclamos por alzas de precio de planes de salud en el caso de cotizantes cautivos, los que contaban con el resguardo de una tasa máxima de reajuste que cada año establecía este organismo. Este año, y a partir del reajuste de precios aplicado por las Isapres para la anualidad Julio 2014-Junio 2015, la Superintendencia decidió intervenir, acogiendo a tramitación los reclamos por alzas que le presenten los cotizantes, recurriendo para estos fines a los fallos emitidos por la Corte Suprema y las de Apelaciones, que desde el año 2008, y en forma sistemática, han rechazado la fundamentación que entregan las aseguradoras, fallando a favor del cotizante en más del 95% de los casos.

Hasta ahora, las vías para impugnar las alzas sólo eran judiciales, incrementándose año a año la cantidad de recursos ingresados a los Tribunales. Así, el año 2013 sólo la Corte de Apelaciones de Santiago recibió 145.000 recursos entre alzas de planes y por GES, y a Agosto de este año ha recibido 40.000, llegando a casi 50.000 en todo el país, cifra que este año no se ve afectada por alzas en los valores GES.

La intervención de la Superintendencia en esta materia permitirá bajar la presión hacia los Tribunales, generando una vía de solución que ya ha sido acogida por los afiliados, como lo demuestran las cifras crecientes de reclamos ingresados en este organismo, que ya ha recibido más de 2.000 presentaciones por alzas en el precio base del plan de salud.

Ambas vías de solución pueden conducir al mismo resultado final, esto es, dejar sin efecto el alza anunciada por la Isapre. No obstante, existen algunas diferencias operativas entre ambos sistemas que conviene tener presente. En el caso de recurrir a los Tribunales, el afiliado debe presentar un Recurso, generalmente a través de abogados que se dedican a esta materia, sin costo para el afiliado ya que el honorario de estos profesionales proviene de las costas del proceso, que bordean generalmente los $200.000, pudiendo superar ese monto en algunos casos. Este Recurso debe presentarse dentro de los 30 días desde la fecha en que el cotizante recibió la carta de adecuación remitida por la Isapre.

En el caso de recurrir a la Superintendencia de Salud, el cotizante debe presentar el reclamo antes de la fecha en que se cumple el plazo para pronunciarse sobre la aceptación del alza, indicado en la respectiva carta de adecuación. Este trámite es gratuito y no exige la intervención de un abogado, iniciándose un proceso arbitral que puede durar hasta seis meses. Si bien la Isapre puede aplicar el reajuste mientras no exista resolución de la Superintendencia, el fallo de ésta tiene carácter retroactivo, de manera que la Isapre debe proceder a la devolución de las cotizaciones que excedan el valor vigente antes del alza, si así se determina por la Superintendencia.

Finalmente, el cotizante también tiene la opción de cambiarse de plan si no está de acuerdo con el reajuste informado, incluso de Isapre si no existen limitaciones de salud o edad para ello. Si bien la carta de adecuación incluye el ofrecimiento de un plan alternativo, generalmente más bajo en beneficios que el vigente, ésta no es la única opción que puede disponer la Isapre, siendo recomendable que el cotizante concurra a la aseguradora y evalúe con tiempo todas las alternativas de planes, pudiendo encontrar alguna que se ajuste en mayor medida a sus requerimientos y nivel de precio que el plan vigente reajustado. octubre de 2014.

 

Boletín actualidad en salud Nº40 

BOLETINES - 2014

Casos Especiales de Coberturas en Isapre

Atendido a que las Isapres disponen de algunos planes con determinadas restricciones, o en otros casos existen situaciones especiales que están normadas por las respectivas leyes, estimamos oportuno referirnos a algunas situaciones que son frecuentes y es de utilidad conocer sus alcances, entre las que se encuentran las siguientes:

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Examen de Medicina Preventiva

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) se define como una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte del AUGE-GES para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Su realización periódica permite detectar enfermedades de alta ocurrencia, con un control y tratamiento oportuno.

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Opciones De Coberturas Del Plan de Salud

En abril Fonasa procedió a establecer el reajuste de su arancel para el año 2014, el que da cuenta de un incremento general de 1,5%, aunque las consultas médicas fueron reajustadas en 3%. Con esto, los copagos de los afiliados en el caso de consulta médica modalidad libre elección quedan en otros valores.

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Pad Prestaciones Dentales

A partir de Julio de 2013 Fonasa incoporó una nueva cobertura de prestaciones dentales a través de la modalidad PAD, la que se otorga a todos los beneficiarios entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2014

Como es habitual de acuerdo a la normativa vigente, las Isapres informaron recientemente las alzas que aplicarán a los precios bases de sus planes de salud para el período Julio 2014-Junio 2015. Las alzas fueron informadas por cinco de las siete Isapres abiertas, con un promedio de 4,8%, optando Más Vida y Ferrosalud por no reajustar sus planes.

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Beneficios Adicionales Isapres

Las Isapres han ido incorporando una serie de benefícios adicionales a sus planes de salud, la mayoría gratuitos y otros con costo, que se agregan a las coberturas del plan complementario suscrito por el cotizante, al GES y a la CAEC.

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Ranking Isapres

Con el propósito que los afiliados conozcan algunos atributos y comportamiento de las Isapres al momento de escoger donde afiliarse, informamos ranking actualizado que elabora la Superintendencia de Salud. A continuación presentaremos un resumen de las principales variables evaluadas y las tres Isapres que más se destacan en cada atributo considerado.

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Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas (CAEC)

Este beneficio adicional otorga a los afiliados de Isapres una cobertura financiera adicional para enfermedades de alto costo que no están comprendidas en el GES o Auge. Consiste en la cobertura íntegra de todas las prestaciones que superen un deducible anual (copago) de 30 cotizaciones mensuales, con tope de UF126 y mínimo de UF60, que sean otorgadas exclusivamente con prestadores de la Red CAEC de la respectiva Isapre.

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Aranceles de Isapres

Uno de los aspectos que más influye en la cobertura real de un plan de salud es el arancel que la Isapre utiliza para determinar la respectiva bonificación. El Arancel es un listado valorizado de prestaciones médicas, que considera como mínimo las prestaciones del Arancel Fonasa, pudiendo cada Isapre asignarle un valor determinado a cada una de ellas.

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