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Julio 2014

 

Opciones De Coberturas Del Plan de Salud

El plan complementario de salud de Isapre, que corresponde al que cada cotizante se ha incorporado a través de la suscripción del contrato de salud, brinda una serie de opciones de cobertura para una determinada situación de salud, que conviene tener presente al momento de decidir la modalidad de atención que se utilizará. Estas distintas alternativas de cobertura consideran tanto las opciones obligatorias que impone la normativa vigente como aquellas voluntarias estipuladas en el respectivo plan de salud, a saber:

 

1. Cobertura GES (Auge) para un conjunto definido de 80 enfermedades o patologías, con un copago máximo de 29 cotizaciones y tope de UF122. El acceso a esta cobertura considera la presentación del diagnóstico de una enfermedad Auge y la determinación del prestador de la Red GES por la respectiva Isapre. De ser aceptado el prestador, el afiliado deberá someterse al tratamiento protocolizado de la respectiva enfermedad. De no ser aceptado, el afiliado deberá atenderse por el plan de salud complementario contratado, con el prestador de su elección.

2. Cobertura CAEC. Esta cobertura catastrófica está abierta a cualquier enfermedad no comprendida en el Auge y se otorga a través de un conjunto cerrado de prestadores o Red CAEC definida por cada Isapre. Permite acotar el impacto financiero de una enfermedad a un copago máximo de 30 cotizaciones con tope de UF126, con un mínimo de UF60. Esta cobertura debe ser tramitada en un plazo no superior a 48 horas desde que se ingresó a un establecimiento en caso de urgencia, o bien puede ser programada en forma previa a la intervención. La CAEC puede también complementar la atención GES en aquellas prestaciones asociadas a dicha cobertura que no estén comprendidas en el respectivo protocolo de la enfermedad.

3. Cobertura del Plan Complementario. Corresponde a la del plan contratado, que puede considerar las siguientes opciones:
- Libre elección: se aplica el porcentaje y tope de cobertura indicado en el plan sobre el costo de la atención.
- Convenios: se aplica el porcentaje y tope de cobertura del plan sobre un arancel convenido entre Isapre y prestador.
- Prestador Preferente: esta modalidad generalmente establece un porcentaje global de cobertura de hospitalización, incluyendo honorarios médicos, con el prestador preferente indicado en el plan.. En atenciones ambulatorias puede establecer un porcentaje de cobertura sin tope, o un copago fijo en algunas atenciones (consulta médica).
- Modalidad SISP: corresponde a una solución paquetizada para un conjunto de 20 intervenciones quirúrgicas valorizadas por cada clínica que tenga este convenio con la Isapre. Determina un cobro y copago integral para la prestación, incluyendo gastos clínicos y honorarios médicos.

 

¿Cómo elegir la cobertura más adecuada?

Para obtener una mayor eficiencia en el uso del plan de salud, principalmente en los casos de mayor complejidad y costo, es necesario considerar los siguientes aspectos:

1.Existencia o no de seguros adicionales (complementarios o catastróficos) que acoten el impacto financiero y permitan una mayor libertad en la elección del prestador.

2.Utilizar la cobertura GES o CAEC en los casos que corresponda, principalmente si se trata de situaciones de salud de mayor impacto económico y no existen seguros de salud adicionales, sobretodo para planes de baja cobertura en hospitalización.

3.De no ser factible la utilización de la cobertura GES o CAEC, elegir la mejor opción que brinda el plan de salud, considerando los copagos resultantes en cada modalidad de cobertura (libre elección, convenios, prestador preferente, Sisp). En lo posible, sobretodo si se trata de una atención programada, obtener previamente los presupuestos en la Isapre considerando todas las opciones de cobertura, de modo de elegir la que determine el menor copago final.

 

 

Boletín actualidad en salud Nº37 

BOLETINES - 2014

Superintendencia de Salud Interviene por Alzas en Planes de Isapres

Hasta el año pasado, la Superintendencia de Salud sólo atendía reclamos por alzas de precio de planes de salud en el caso de cotizantes cautivos, los que contaban con el resguardo de una tasa máxima de reajuste que cada año establecía este organismo.

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Examen de Medicina Preventiva

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) se define como una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte del AUGE-GES para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Su realización periódica permite detectar enfermedades de alta ocurrencia, con un control y tratamiento oportuno.

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Opciones De Coberturas Del Plan de Salud

En abril Fonasa procedió a establecer el reajuste de su arancel para el año 2014, el que da cuenta de un incremento general de 1,5%, aunque las consultas médicas fueron reajustadas en 3%. Con esto, los copagos de los afiliados en el caso de consulta médica modalidad libre elección quedan en otros valores.

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Pad Prestaciones Dentales

A partir de Julio de 2013 Fonasa incoporó una nueva cobertura de prestaciones dentales a través de la modalidad PAD, la que se otorga a todos los beneficiarios entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2014

Como es habitual de acuerdo a la normativa vigente, las Isapres informaron recientemente las alzas que aplicarán a los precios bases de sus planes de salud para el período Julio 2014-Junio 2015. Las alzas fueron informadas por cinco de las siete Isapres abiertas, con un promedio de 4,8%, optando Más Vida y Ferrosalud por no reajustar sus planes.

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Beneficios Adicionales Isapres

Las Isapres han ido incorporando una serie de benefícios adicionales a sus planes de salud, la mayoría gratuitos y otros con costo, que se agregan a las coberturas del plan complementario suscrito por el cotizante, al GES y a la CAEC.

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Ranking Isapres

Con el propósito que los afiliados conozcan algunos atributos y comportamiento de las Isapres al momento de escoger donde afiliarse, informamos ranking actualizado que elabora la Superintendencia de Salud. A continuación presentaremos un resumen de las principales variables evaluadas y las tres Isapres que más se destacan en cada atributo considerado.

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Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas (CAEC)

Este beneficio adicional otorga a los afiliados de Isapres una cobertura financiera adicional para enfermedades de alto costo que no están comprendidas en el GES o Auge. Consiste en la cobertura íntegra de todas las prestaciones que superen un deducible anual (copago) de 30 cotizaciones mensuales, con tope de UF126 y mínimo de UF60, que sean otorgadas exclusivamente con prestadores de la Red CAEC de la respectiva Isapre.

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Aranceles de Isapres

Uno de los aspectos que más influye en la cobertura real de un plan de salud es el arancel que la Isapre utiliza para determinar la respectiva bonificación. El Arancel es un listado valorizado de prestaciones médicas, que considera como mínimo las prestaciones del Arancel Fonasa, pudiendo cada Isapre asignarle un valor determinado a cada una de ellas.

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