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Actualidad

Evaluación de la Cobertura Adicional Catastrófica CAEC

La cobertura adicional para enfermedades catastróficas es un beneficio adicional entregado por las Isapres abiertas, con excepciones en las cerradas, que permite financiar hasta el 100% de los gastos por atenciones de alto costo, luego de cumplir con un deducible de 30 veces la cotización pactada, con un mínimo de UF60 y un máximo de UF126, para un período anual. Las Isapres tienen la facultad de designar el prestador, conforme a la respectiva red cerrada implementada para estos efectos.
En el caso que la enfermedad esté comprendida en el GES el beneficiario podrá atenderse por esta modalidad, complementando las atenciones que no cubra con la CAEC.

Conviene recordar que la CAEC debe ser activada por el afiliado, concurriendo a su Isapre, cuando se está en presencia de una enfermedad catastrófica por el alto costo que puede significar. La Isapre derivará al paciente al prestador que designe en un plazo de 2 a 3 días, dependiendo si está o no hospitalizado. Una vez ingresado a la red comienza el cómputo de los copagos para completar el deducible.
En caso de urgencia vital el beneficiario o representante deberá dar aviso de inmediato a la Isapre para que opere el traslado del paciente; si ya está hospitalizado en la red deberá igualmente avisar a la Isapre dentro de 48 horas, para activar la cobertura.

Las últimas cifras oficiales informadas por la Superintendencia de Salud sobre el otorgamiento de esta cobertura están referidas al período 2014-2016, y se resumen en el siguiente cuadro:

N° de Casos y Gasto Anual ($ Millones Dic. 2016)

La información precedente permite determinar un gasto facturado promedio de $20,6 millones para 2016 (6.220 casos), con un 40,7% de cobertura del plan de salud y 47,8% de cobertura de la CAEC, correspondiéndole al afiliado un copago final de 11,4%. Considerando que, según cifras oficiales al año 2015, la cobertura efectiva promedio de los planes de salud fue de 62% (sin incluir CAEC), en los casos en que se ocupa la CAEC se observa una menor bonificación inicial del plan de salud, lo que está asociado al cumplimiento del deducible, para posteriormente operar la cobertura íntegra de este beneficio adicional, totalizando entre ambos un 88,5% de cobertura. Desglosando la información por tramo de edad para 2016 se tiene la siguiente información:

Como se puede apreciar, la mayor cantidad de casos se concentran entre los 40 y 79 años. Del total de casos, el 31,5% correspondió a tumores (neoplasias), seguido de enfermedades del sistema circulatorio (23,3%) y enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo (6,6%). A nivel de establecimientos, los prestadores que concentran una mayor cantidad de casos CAEC el año 2016 corresponden al Hospital Clínico U. de Chile (826), Hospital Clínico UC (699) y Clínica Dávila (622).

Finalmente, es importante tener presente los alcances de esta cobertura junto con su oportuna activación, para su utilización principalmente en los casos de planes de baja bonificación y sin prestadores preferentes, lo que se agrava cuando no existen seguros adicionales. De este modo, el acceso oportuno a este beneficio permite alcanzar una cobertura total cercana al 90% en las atenciones de alto costo.
 

Septiembre de 2018

 

Boletín actualidad en salud Nº88

BOLETINES - 2018

SEGUROS ASOCIADOS A CLÍNICAS (Parte II)

En el boletín anterior se entregó una primera muestra de seguros vinculados a clínicas, atendida la creciente participación de éstas en el mercado de los seguros de salud. El presente boletín proporciona la última muestra que describe los alcances de este producto (se excluye seguro de accidentes) para otro grupo de clínicas:

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NUEVAS COBERTURAS EN EL SISTEMA DE SALUD

A partir de este año rigen nuevas leyes y beneficios en salud, que incrementan las coberturas obligatorias actualmente vigentes:
Ley SANNA N°21.063 Esta ley establece un seguro para el acompañamiento de los niños, mayores de un año y menores de 15 o 18, según corresponda, afectados por una condición grave de salud, de manera que los padres o madres puedan ausentarse justificadamente de su trabajo durante un tiempo determinado, con el objeto de prestarles atención, acompañamiento o cuidado personal, recibiendo un subsidio que reemplace total o parcialmente su remuneración.

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GASTO PÚBLICO Y PRIVADO EN SALUD

A propósito del presupuesto asignado a Salud para el año 2018, donde esta partida alcanza los $8.008.661 millones (US$13 mil millones aprox.), surge la necesidad de comparar este gasto con el que realiza el sector privado. La Asociación de Isapres realizó un estudio al respecto, confrontando ambas realidades, partiendo de la premisa que siempre se ha sostenido que el sector privado dispone de mayores recursos per cápita para el financiamiento de la salud.

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BOLETINES - 2017

LISTAS DE ESPERA EN LA ATENCIÓN PÚBLICA DE SALUD

Uno de los principales desafíos en el sector público de salud está en resolver las listas de espera en la atención de los pacientes. Los datos oficiales del Ministerio de Salud son elocuentes y reflejan una dramática realidad para miles de chilenos.

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LISTAS DE ESPERA EN LA ATENCIÓN PÚBLICA DE SALUD

Uno de los principales desafíos en el sector público de salud está en resolver las listas de espera en la atención de los pacientes. Los datos oficiales del Ministerio de Salud son elocuentes y reflejan una dramática realidad para miles de chilenos.

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REALIDAD DE LAS LICENCIAS MÉDICAS EN CHILE Y OTROS PAÍSES

Las licencias médicas constituyen un importante gasto para el sistema de salud, representando en las Isapres el 24% de los ingresos y el 28% del gasto total en prestaciones, durante el año 2016. En Chile este beneficio se creó hace 93 años, con diversas modificaciones a lo largo de este período, y en la actualidad constituye una de las protecciones a los ingresos más altas del mundo, con un 100% de cobertura y un deducible de tres días para las licencias menores a 11 días. La utilización de este seguro aumenta significativamente en nuestro país, a diferencia de los desarrollados que implementan restricciones.

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FRECUENCIA PRESTACIONES MÉDICAS SISTEMA ISAPRE

El sistema Isapre ha justificado en gran parte el ajuste anual de precios por el permanente aumento en el uso de beneficios, lo que se traduce en mayores atenciones por beneficiario. Las razones de este aumento están vinculadas a nuevas tecnologías, crecimiento económico, envejecimiento de la población, mayor nivel de información de la población para ejercer sus derechos y la preocupación de los médicos por asegurar un diagnóstico que evite posteriores consecuencias.

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COBERTURA EFECTIVA DE LOS PLANES DE SALUD

El sistema Isapre se ha caracterizado por la gran cantidad de planes de salud y la profunda asimetría de información, todo lo cual origina mayores niveles de dificultad en la elección de un plan de salud y en la determinación de su cobertura efectiva, que en definitiva resulta menor a la anunciada en la carátula del plan.

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COSTOS Y PRECIOS EN SALUD COSTOS Y PRECIOS EN SALUD

La mayor amenaza que pende sobre los sistemas de salud, en todo el mundo, la constituye el costo creciente en las atenciones de salud, que obliga a aplicar diversos mecanismos de control, sin que esta tendencia haya podido ser revertida o encauzada en márgenes más acotados.

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ALZAS EN PLANES DE ISAPRES AÑO 2017

Como está normado en el Sistema Isapre, al 31 de marzo de cada año estas instituciones deben informar oficialmente a la Superintendencia de Salud las alzas del precio base que aplicarán en el nuevo período anual. Este año, tres Isapres abiertas informaron que reajustarán los precios, en tanto que las cuatro restantes no lo modificarán.

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SITUACIÓN DE ISAPRE MASVIDA

A fines del año pasado Isapre Masvida había establecido un acuerdo con Southern Cross para la incorporación de este fondo de inversión a su propiedad, lo que le permitiría recibir una inyección de capital de $60 mil millones, con lo que se esperaba superar las complejidades financieras que estaba enfrentando y que determinaban que cumpliera al límite con los parámetros financieros fiscalizados por la Superintendencia de Salud.

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SITUACIÓN DE ISAPRE MASVIDA

A fines del año pasado Isapre Masvida había establecido un acuerdo con Southern Cross para la incorporación de este fondo de inversión a su propiedad, lo que le permitiría recibir una inyección de capital de $60 mil millones, con lo que se esperaba superar las complejidades financieras que estaba enfrentando y que determinaban que cumpliera al límite con los parámetros financieros fiscalizados por la Superintendencia de Salud.

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CAMBIOS ARANCEL FONASA 2017

A contar del 5 de enero de 2017 Fonasa aplicó un reajuste general de arancel de 3% e introdujo una serie de modificaciones que comprenden eliminación de prestaciones obsoletas y la incorporación de 33 nuevas atenciones codificadas, junto con el cambio de código en algunas de las prestaciones que estaban vigentes.

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TERMINO DE AÑO EN EL SISTEMA ISAPRE

En octubre se dictó el decreto que determina las nuevas enfermedades que serán incorporadas a la cobertura de la Ley Ricarte Soto, a partir de enero de 2017.

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BOLETINES - 2016

NUEVAS ENFERMEDADES LEY RICARTE SOTO

En octubre se dictó el decreto que determina las nuevas enfermedades que serán incorporadas a la cobertura de la Ley Ricarte Soto, a partir de enero de 2017.

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PROGRAMA EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA

El examen de medicina preventiva (EMP) es un plan periódico de monitoreo y evaluación de un problema, enfermedad o condición de salud prevenible o controlable, y de alta morbilidad, para reducirlo o postergarlo mediante la prevención o la detección precoz.

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Prestadores del GES-AUGE

Las Isapres disponen de una Red de prestadores asociada a cada uno de los 80 problemas de salud incorporados al GES.

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Nivel de Acepteción del GES-AUGE

El GES-AUGE constituye el principal seguro contra enfermedades de mayor recurrencia y complejidad que cubre a los cotizantes de Fonasa e Isapres.

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Inquietudes en el Sistema Isapre

El sistema Isapre está atravesando una etapa de riesgos e incertidumbre.

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Nuevas Prestaciones y Precios GES Julio 2016

De acuerdo a la normativa vigente, cada tres años corresponde revisar el decreto AUGE, incorporando nuevas patologías y/o prestaciones, junto con permitirles a las Isapres adecuar su precio.

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ARANCEL FONASA 2016

Fonasa aplicó este año un reajuste de 3,8% a su arancel en modalidad de libre elección, lo que determina nuevos copagos para la atención de sus beneficiarios en esta modalidad y en la modalidad PAD. A continuación se presentan los nuevos aranceles en consultas médicas y en algunas prestaciones comprendidas en la modalidad PAD.

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ALZAS EN PLANES DE ISAPRES AÑO 2016

Conforme a la normativa vigente y a lo informado oficialmente por la Superintendencia de Salud, este año las Isapres reajustarán sus precios bases en un 4,4% como promedio para el conjunto del Sistema, y en un 7,9% promedio para los planes afectos a alzas. En este período de adecuación anual tres Isapres abiertas aplicarán alzas, lo que afectará al 48% de los beneficiarios totales del Sistema, mientras que las cuatro restantes no modificarán sus precios.

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RESULTADOS DE LAS ISAPRES AÑO 2015

Las Isapres abiertas obtuvieron una utilidad de MM$37.353 el año 2015, lo que representa una disminución de MM$22.871 respecto al año anterior (MM$60.224), según datos oficiales de la Superintendecia de Salud. Las Isapres que mostraron una disminución más significativa fueron Cruz Blanca (-MM$11.579) y Consalud (-MM$7.452). 

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EFECTOS DEL CONGELAMIENTO DE ALZAS ISAPRES

El rechazo de los afiliados a las alzas de precios en sus planes de salud ha aumentado significativamente el último año, tanto vía judicial en Tribunales como a través de la Superintendencia de Salud. Esta última entidad ha recibido más de 7.000 presentaciones durante 2015 para congelar el precio, lo que significa un aumento de más del 100% respecto al año anterior.  

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EFECTOS DEL CONGELAMIENTO DE ALZAS ISAPRES

El rechazo de los afiliados a las alzas de precios en sus planes de salud ha aumentado significativamente el último año, tanto vía judicial en Tribunales como a través de la Superintendencia de Salud. Esta última entidad ha recibido más de 7.000 presentaciones durante 2015 para congelar el precio, lo que significa un aumento de más del 100% respecto al año anterior.  

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COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

El gobierno continúa realizando estudios técnicos para ingresar, antes de fin de año, un proyecto que reformule la actual Ley de Isapres, a partir de la propuesta entregada a fines del año pasado por una comisión creada al efecto y nuevas indicaciones surgidas por reuniones técnicas entre Ministerio de Salud, Superintendencia y representantes de las Isapres, aunque sin acuerdo entre las aseguradoras y gobierno. 

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BOLETINES - 2015

COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

El gobierno continúa realizando estudios técnicos para ingresar, antes de fin de año, un proyecto que reformule la actual Ley de Isapres, a partir de la propuesta entregada a fines del año pasado por una comisión creada al efecto y nuevas indicaciones surgidas por reuniones técnicas entre Ministerio de Salud, Superintendencia y representantes de las Isapres, aunque sin acuerdo entre las aseguradoras y gobierno. 

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COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

El gobierno continúa realizando estudios técnicos para ingresar, antes de fin de año, un proyecto que reformule la actual Ley de Isapres, a partir de la propuesta entregada a fines del año pasado por una comisión creada al efecto y nuevas indicaciones surgidas por reuniones técnicas entre Ministerio de Salud, Superintendencia y representantes de las Isapres, aunque sin acuerdo entre las aseguradoras y gobierno. 

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COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

Una de las mayores preocupaciones de las personas en materia de salud es enfrentar una enfermedad grave o una situación de urgencia vital.

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DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES

Desde octubre de 2012 está vigente la ley Nº20.584 que regula los derechos y deberes de las personas en lo relacionado con su atención de salud, otorgada por prestadores públicos y privados.

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Arancel Fonasa 2015

Este año Fonasa procedió a reajustar su arancel en un 3%, porcentaje inferior al IPC del año 2014.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2015

Fue promulgada la ley que establece un sistema de protección para enfermedades de alto costo.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2015

Fue promulgada la ley que establece un sistema de protección para enfermedades de alto costo, incorporándose modificaciones al proyecto original ingresado al congreso.

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Utilidades de las Isapres Año 2014

El Sistema Isapre incrementó sus utilidades en un 56% el año 2014 en relación al año anterior, pasando de MM$38.401 a MM$59.909, según datos de la Superintendencia de Salud.

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Proyecto de protección financiera para tratamientos de alto costo

En el mes de enero se ingresó a trámite parlamentario el proyecto que establece un fondo y un sistema de protección financiera para cubrir tratamientos de alto costo, conocida también como “Ley Ricarte Soto”, para los beneficiarios de todos los sistemas previsionales de salud, con excepción de aquellas prestaciones cubiertas en los contratos de salud que incorporen CAEC (cobertura adicional para enfermedades catastróficas) y cubiertas por otras leyes.

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Proyecto de protección financiera para tratamientos de alto costo

En el mes de enero se ingresó a trámite parlamentario el proyecto que establece un fondo y un sistema de protección financiera para cubrir tratamientos de alto costo, conocida también como “Ley Ricarte Soto”, para los beneficiarios de todos los sistemas previsionales de salud, con excepción de aquellas prestaciones cubiertas en los contratos de salud que incorporen CAEC (cobertura adicional para enfermedades catastróficas) y cubiertas por otras leyes.

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Aumento Coberturas Prestaciones Pad Fonasa

A contar de enero 2015 Fonasa aumentará la protección financiera de ocho prestaciones PAD, pasando de 50% de cobertura a 75%. Este aumento beneficiará las coberturas de hernia abdominal simple, hernia abdominal complicada, prolapso anterior o posterior, histerectomía, menisectomía, hemorroides, várices y varicocele.

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BOLETINES - 2014

Los Cambios que Podrían Venir

Recientemente, la comisión formada para el estudio de reformas al Sistema Isapre entregó su propuesta al gobierno, el que deberá evaluar los planteamientos formulados y preparar un proyecto para tramitar en el parlamento.

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Superintendencia de Salud Interviene por Alzas en Planes de Isapres

Hasta el año pasado, la Superintendencia de Salud sólo atendía reclamos por alzas de precio de planes de salud en el caso de cotizantes cautivos, los que contaban con el resguardo de una tasa máxima de reajuste que cada año establecía este organismo.

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Casos Especiales de Coberturas en Isapre

Atendido a que las Isapres disponen de algunos planes con determinadas restricciones, o en otros casos existen situaciones especiales que están normadas por las respectivas leyes, estimamos oportuno referirnos a algunas situaciones que son frecuentes y es de utilidad conocer sus alcances, entre las que se encuentran las siguientes:

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Examen de Medicina Preventiva

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) se define como una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte del AUGE-GES para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Su realización periódica permite detectar enfermedades de alta ocurrencia, con un control y tratamiento oportuno.

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Opciones De Coberturas Del Plan de Salud

En abril Fonasa procedió a establecer el reajuste de su arancel para el año 2014, el que da cuenta de un incremento general de 1,5%, aunque las consultas médicas fueron reajustadas en 3%. Con esto, los copagos de los afiliados en el caso de consulta médica modalidad libre elección quedan en otros valores.

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Pad Prestaciones Dentales

A partir de Julio de 2013 Fonasa incoporó una nueva cobertura de prestaciones dentales a través de la modalidad PAD, la que se otorga a todos los beneficiarios entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2014

Como es habitual de acuerdo a la normativa vigente, las Isapres informaron recientemente las alzas que aplicarán a los precios bases de sus planes de salud para el período Julio 2014-Junio 2015. Las alzas fueron informadas por cinco de las siete Isapres abiertas, con un promedio de 4,8%, optando Más Vida y Ferrosalud por no reajustar sus planes.

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Beneficios Adicionales Isapres

Las Isapres han ido incorporando una serie de benefícios adicionales a sus planes de salud, la mayoría gratuitos y otros con costo, que se agregan a las coberturas del plan complementario suscrito por el cotizante, al GES y a la CAEC.

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Ranking Isapres

Con el propósito que los afiliados conozcan algunos atributos y comportamiento de las Isapres al momento de escoger donde afiliarse, informamos ranking actualizado que elabora la Superintendencia de Salud. A continuación presentaremos un resumen de las principales variables evaluadas y las tres Isapres que más se destacan en cada atributo considerado.

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Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas (CAEC)

Este beneficio adicional otorga a los afiliados de Isapres una cobertura financiera adicional para enfermedades de alto costo que no están comprendidas en el GES o Auge. Consiste en la cobertura íntegra de todas las prestaciones que superen un deducible anual (copago) de 30 cotizaciones mensuales, con tope de UF126 y mínimo de UF60, que sean otorgadas exclusivamente con prestadores de la Red CAEC de la respectiva Isapre.

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Aranceles de Isapres

Uno de los aspectos que más influye en la cobertura real de un plan de salud es el arancel que la Isapre utiliza para determinar la respectiva bonificación. El Arancel es un listado valorizado de prestaciones médicas, que considera como mínimo las prestaciones del Arancel Fonasa, pudiendo cada Isapre asignarle un valor determinado a cada una de ellas.

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