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Septiembre 2015

COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

Una de las mayores preocupaciones de las personas en materia de salud es enfrentar una enfermedad grave o una situación de urgencia vital. En estos casos surge la inquietud sobre como poder aprovechar al máximo los beneficios del plan de salud, de modo de tener la certeza de contar con una adecuada atención médica y, además, no tener que asumir una deuda muy grande, derivada del alto costo de estas atenciones. El sistema Isapre cuenta con diversas opciones, debidamente normadas, que permiten al afiliado asumir estas situaciones de salud con mayor protección médica y económica, que es importante tener presente.

- GES AUGE: Corresponde a la cobertura especial que por ley rige en todo el sistema de salud, público o privado, para un conjunto definido de 80 enfermedades o problemas de salud, debidamente protocolizadas. Esta atención se otorga en Red de prestadores definida por cada Isapre, la que realiza la derivación, y permite enfrentar el gasto originado por la enfermedad con un deducible anual de 29 cotizaciones, con un máximo de UF122. 

- Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC):  La CAEC es un beneficio adicional al plan de salud que cubre, previa acumulación del deducible y cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos de atenciones de alto costo que no estén incluidas en GES, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias. El deducible equivale a 30 cotizaciones, con un mínimo de UF60 y un máximo de UF126. La CAEC funciona sólo en Red de prestadores determinada por cada Isapre y debe ser activada por el afiliado, previo a la atención, o en un plazo máximo de 48 horas si se ha hospitalizado de urgencia.

- Ley de Urgencia: Si bien no se trata de una cobertura especial, sí le permite al afiliado contar con una protección financiera en caso de atención de urgencia vital, en cualquier establecimiento de salud. En esta situación ningún establecimiento puede negar la atención ni condicionarla a un pago, entrega de cheque o a la firma de una garantía para otorgar la prestación, mientras se mantenga la condición de urgencia vital. Una vez estabilizado el paciente, con la certificación médica correspondiente, corresponderá que éste defina si se traslada a otro establecimiento o se mantiene en el mismo, todo sujeto desde el momento de la estabilización a las condiciones normales de cobertura del plan de salud, o de la CAEC o GES si correspondiere y son activadas. El pago de las atenciones durante el período de urgencia vital es de cargo de la aseguradora, la que cobrará posteriormente el copago del plan al afiliado, quien puede acceder directamente a un préstamo legal pagadero en cuotas que no superan el 5% de su ingreso imponible mensual.

- Coberturas Preferentes del Plan de Salud: Si el afiliado opta por la cobertura normal de su plan de salud puede optimizarla utilizando los prestadores preferentes indicados en el respectivo plan, de modo de disminuir su copago respecto a otro prestador en libre elección. 

- Coberturas Complementarias al Plan de Salud: Algunas Isapres ofrecen coberturas complementarias vinculadas a determinados planes, que actúan como si se tratara de un seguro adicional catastrófico con deducible.

Teniendo presente estas diferentes alternativas se podrá enfrentar con mejor cobertura cualquier enfermedad grave o situación de urgencia vital, más allá de la cobertura normal del plan de salud en libre elección.

 

Septiembre 2015

 

Boletín actualidad en salud Nº51

BOLETINES - 2015

DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES

Desde octubre de 2012 está vigente la ley Nº20.584 que regula los derechos y deberes de las personas en lo relacionado con su atención de salud, otorgada por prestadores públicos y privados.

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Arancel Fonasa 2015

Este año Fonasa procedió a reajustar su arancel en un 3%, porcentaje inferior al IPC del año 2014.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2015

Fue promulgada la ley que establece un sistema de protección para enfermedades de alto costo.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2015

Fue promulgada la ley que establece un sistema de protección para enfermedades de alto costo, incorporándose modificaciones al proyecto original ingresado al congreso.

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Utilidades de las Isapres Año 2014

El Sistema Isapre incrementó sus utilidades en un 56% el año 2014 en relación al año anterior, pasando de MM$38.401 a MM$59.909, según datos de la Superintendencia de Salud.

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Proyecto de protección financiera para tratamientos de alto costo

En el mes de enero se ingresó a trámite parlamentario el proyecto que establece un fondo y un sistema de protección financiera para cubrir tratamientos de alto costo, conocida también como “Ley Ricarte Soto”, para los beneficiarios de todos los sistemas previsionales de salud, con excepción de aquellas prestaciones cubiertas en los contratos de salud que incorporen CAEC (cobertura adicional para enfermedades catastróficas) y cubiertas por otras leyes.

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Proyecto de protección financiera para tratamientos de alto costo

En el mes de enero se ingresó a trámite parlamentario el proyecto que establece un fondo y un sistema de protección financiera para cubrir tratamientos de alto costo, conocida también como “Ley Ricarte Soto”, para los beneficiarios de todos los sistemas previsionales de salud, con excepción de aquellas prestaciones cubiertas en los contratos de salud que incorporen CAEC (cobertura adicional para enfermedades catastróficas) y cubiertas por otras leyes.

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Aumento Coberturas Prestaciones Pad Fonasa

A contar de enero 2015 Fonasa aumentará la protección financiera de ocho prestaciones PAD, pasando de 50% de cobertura a 75%. Este aumento beneficiará las coberturas de hernia abdominal simple, hernia abdominal complicada, prolapso anterior o posterior, histerectomía, menisectomía, hemorroides, várices y varicocele.

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BOLETINES - 2014

Los Cambios que Podrían Venir

Recientemente, la comisión formada para el estudio de reformas al Sistema Isapre entregó su propuesta al gobierno, el que deberá evaluar los planteamientos formulados y preparar un proyecto para tramitar en el parlamento.

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Superintendencia de Salud Interviene por Alzas en Planes de Isapres

Hasta el año pasado, la Superintendencia de Salud sólo atendía reclamos por alzas de precio de planes de salud en el caso de cotizantes cautivos, los que contaban con el resguardo de una tasa máxima de reajuste que cada año establecía este organismo.

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Casos Especiales de Coberturas en Isapre

Atendido a que las Isapres disponen de algunos planes con determinadas restricciones, o en otros casos existen situaciones especiales que están normadas por las respectivas leyes, estimamos oportuno referirnos a algunas situaciones que son frecuentes y es de utilidad conocer sus alcances, entre las que se encuentran las siguientes:

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Examen de Medicina Preventiva

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) se define como una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte del AUGE-GES para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Su realización periódica permite detectar enfermedades de alta ocurrencia, con un control y tratamiento oportuno.

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Opciones De Coberturas Del Plan de Salud

En abril Fonasa procedió a establecer el reajuste de su arancel para el año 2014, el que da cuenta de un incremento general de 1,5%, aunque las consultas médicas fueron reajustadas en 3%. Con esto, los copagos de los afiliados en el caso de consulta médica modalidad libre elección quedan en otros valores.

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Pad Prestaciones Dentales

A partir de Julio de 2013 Fonasa incoporó una nueva cobertura de prestaciones dentales a través de la modalidad PAD, la que se otorga a todos los beneficiarios entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2014

Como es habitual de acuerdo a la normativa vigente, las Isapres informaron recientemente las alzas que aplicarán a los precios bases de sus planes de salud para el período Julio 2014-Junio 2015. Las alzas fueron informadas por cinco de las siete Isapres abiertas, con un promedio de 4,8%, optando Más Vida y Ferrosalud por no reajustar sus planes.

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Beneficios Adicionales Isapres

Las Isapres han ido incorporando una serie de benefícios adicionales a sus planes de salud, la mayoría gratuitos y otros con costo, que se agregan a las coberturas del plan complementario suscrito por el cotizante, al GES y a la CAEC.

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Ranking Isapres

Con el propósito que los afiliados conozcan algunos atributos y comportamiento de las Isapres al momento de escoger donde afiliarse, informamos ranking actualizado que elabora la Superintendencia de Salud. A continuación presentaremos un resumen de las principales variables evaluadas y las tres Isapres que más se destacan en cada atributo considerado.

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Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas (CAEC)

Este beneficio adicional otorga a los afiliados de Isapres una cobertura financiera adicional para enfermedades de alto costo que no están comprendidas en el GES o Auge. Consiste en la cobertura íntegra de todas las prestaciones que superen un deducible anual (copago) de 30 cotizaciones mensuales, con tope de UF126 y mínimo de UF60, que sean otorgadas exclusivamente con prestadores de la Red CAEC de la respectiva Isapre.

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Aranceles de Isapres

Uno de los aspectos que más influye en la cobertura real de un plan de salud es el arancel que la Isapre utiliza para determinar la respectiva bonificación. El Arancel es un listado valorizado de prestaciones médicas, que considera como mínimo las prestaciones del Arancel Fonasa, pudiendo cada Isapre asignarle un valor determinado a cada una de ellas.

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