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Enero 2017

TÉRMINO DE AÑO EN EL SISTEMA ISAPRE

El sistema Isapre ha vivido un 2016 con incertidumbres e inquietudes no resueltas, muchas de las cuales se mantendrán durante el próximo año. A nivel macro, la postergación ya oficial del proyecto de reformas hasta el próximo gobierno ha impedido realizar los ajustes que el sistema requiere y que las propias instituciones están demandando, afectando la puesta en marcha de nuevos planes y proyectos, e impactando financieramente con el aumento de la judicialización por las alzas de precio y nuevos criterios contables para el tratamiento de las costas de estos juicios. En esta materia, el SII está exigiendo a las Isapres fiscalizadas el pago de $12 mil millones por los años 2013 al 2015, por concepto de gastos rechazados en relación a las costas judiciales, situación que si bien todavía admite recursos ante los tribunales tributarios significaría más de US$400 millones acumulados al año 2020, según proyecciones de la industria en base a estudios realizados. Respecto a la judicialización de las alzas, producto de no establecerse aún un sistema de reajuste de precios que evite las impugnaciones legales, se estima que durante el año 2016 se habrán presentado 180.000 recursos, con un costo para el sistema de $25 mil millones.

A nivel de funcionamiento del sistema, el año que termina arroja una serie de situaciones puntuales que reflejan las dificultades que ha estado enfrentando. Entre las más relevantes se puede mencionar:

  • Convenios con Prestadores: Las Isapres han debido enfrentar procesos de renovación de convenios con prestadores en un ambiente de mayores dificultades, donde destaca el término del convenio de atención entre clínica Las Condes y Cruz Blanca.
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  • Cierre de Puntos de Atención: Este proceso se inició a fines de 2014 y se extenderá hasta principios de 2017, con el cierre de más de 40 puntos de atención de las Isapres. En mayor medida, el cierre ha sido ejecutado por Consalud (18), seguido de Banmédica (12) y Cruz Blanca (7 incluyendo último cierre de atención en Indisa), y con un menor número en las restantes entidades. Esta medida se ha justificado por la necesidad de optimizar recursos, ajustes financieros y un creciente uso de las plataformas web.
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  • Retraso en Pago a Prestadores: A la queja de algunos establecimientos por el retraso en el pago de sus atenciones, se agregó la del Colegio Médico, demandando la intervención de la Superintendencia de Salud para fiscalizar el pago de las Isapres a los profesionales independientes y a los que se desempeñan en centros de salud privados. El reclamo respecto a la dilación en los pagos ha afectado en mayor medida a Cruz Blanca y Masvida.
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  • Judicialización de Alza GES: Al 31 de octubre, fecha en que expiró el plazo para interponer recursos, 42 mil cotizantes acudieron a Tribunales para impugnar el alza del GES aplicada a partir de julio. Para resolver estas presentaciones la Corte Suprema ofició a la Superintendencia de Salud para que se pronuncie técnicamente sobre la pertinencia de estas alzas, considerando que el último decreto GES no incorporó nuevas patologías, entidad que remitió un informe señalando que el gasto en atenciones médicas GES proyectado para 2016 representa el 36,8% de la prima, lo que podría significar un fallo adverso para estas entidades en los recursos presentados. Las Isapres han cuestionado ese informe por no estar de acuerdo con la metodología aplicada, señalando también que no contempla otros gastos asociados a las atenciones GES, como licencias médicas, impuestos e incobrables, lo que eleva el gasto al 90% de la prima, criterio no aceptado por la Superintendencia.
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  • Cambio de Accionista Mayoritario en Masvida: Esta Isapre, producto de dificultades financieras, buscó un socio estratégico, llegando finalmente a acuerdo con Southern Cross para que asuma el 55% de la propiedad del holding, encontrándose la integración del nuevo accionista mayoritario en pleno proceso de implementación. Este acuerdo permitirá a la Isapre recibir un aporte de capital de $60 mil millones, con lo que superará los problemas financieros que ha enfrentado y proyectará su desarrollo con nuevos propietarios y administración.

 

Los puntos mencionados constituyen un reflejo de las dificultades y desafíos que han enfrentado las Isapres. No obstante, es necesario señalar también que el futuro inmediato de estas instituciones no está aún en juego, atendidas las fortalezas que todavía exhibe, reflejadas en un aumento de sus cotizantes este año y en el mejoramiento de los resultados al tercer trimestre, producto del aumento de la prima GES que comenzó a percibirse en julio, reajustes de precios y de los ajustes internos que han realizado estas entidades. Se debe mencionar también el regreso de Colmena a la asociación de Isapres, dando un mayor respaldo a esta entidad gremial en la búsqueda de soluciones al sistema, que deberá abordar además otros temas de conflicto, como una nueva regulación para la integración vertical entre Isapres y prestadores, cuestionada desde diversos sectores. Con todo, no deja de ser necesario enfrentar cuanto antes los cambios al sistema, impulsando por vía administrativa aquellos que no requieran un proyecto de ley que los retrase, existiendo acercamientos entre las Isapres y Superintendencia de Salud para avanzar en algunas materias. En definitiva, el sistema Isapre, a 35 años de su creación, se encuentra en un punto de inflexión para proyectar su futuro en un nuevo marco regulatorio, que otorgue estabilidad y fortalezca su relación con sus beneficiarios y los distintos actores del sistema, en un ambiente de colaboración con el sector público, donde hoy el 45% de las atenciones médicas en Chile las otorga el sistema privado.

 

Enero 2017

 

Boletín actualidad en salud Nº66

BOLETINES - 2016

NUEVAS ENFERMEDADES LEY RICARTE SOTO

En octubre se dictó el decreto que determina las nuevas enfermedades que serán incorporadas a la cobertura de la Ley Ricarte Soto, a partir de enero de 2017.

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PROGRAMA EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA

El examen de medicina preventiva (EMP) es un plan periódico de monitoreo y evaluación de un problema, enfermedad o condición de salud prevenible o controlable, y de alta morbilidad, para reducirlo o postergarlo mediante la prevención o la detección precoz.

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Prestadores del GES-AUGE

Las Isapres disponen de una Red de prestadores asociada a cada uno de los 80 problemas de salud incorporados al GES.

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Nivel de Acepteción del GES-AUGE

El GES-AUGE constituye el principal seguro contra enfermedades de mayor recurrencia y complejidad que cubre a los cotizantes de Fonasa e Isapres.

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Inquietudes en el Sistema Isapre

El sistema Isapre está atravesando una etapa de riesgos e incertidumbre.

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Nuevas Prestaciones y Precios GES Julio 2016

De acuerdo a la normativa vigente, cada tres años corresponde revisar el decreto AUGE, incorporando nuevas patologías y/o prestaciones, junto con permitirles a las Isapres adecuar su precio.

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ARANCEL FONASA 2016

Fonasa aplicó este año un reajuste de 3,8% a su arancel en modalidad de libre elección, lo que determina nuevos copagos para la atención de sus beneficiarios en esta modalidad y en la modalidad PAD. A continuación se presentan los nuevos aranceles en consultas médicas y en algunas prestaciones comprendidas en la modalidad PAD.

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ALZAS EN PLANES DE ISAPRES AÑO 2016

Conforme a la normativa vigente y a lo informado oficialmente por la Superintendencia de Salud, este año las Isapres reajustarán sus precios bases en un 4,4% como promedio para el conjunto del Sistema, y en un 7,9% promedio para los planes afectos a alzas. En este período de adecuación anual tres Isapres abiertas aplicarán alzas, lo que afectará al 48% de los beneficiarios totales del Sistema, mientras que las cuatro restantes no modificarán sus precios.

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RESULTADOS DE LAS ISAPRES AÑO 2015

Las Isapres abiertas obtuvieron una utilidad de MM$37.353 el año 2015, lo que representa una disminución de MM$22.871 respecto al año anterior (MM$60.224), según datos oficiales de la Superintendecia de Salud. Las Isapres que mostraron una disminución más significativa fueron Cruz Blanca (-MM$11.579) y Consalud (-MM$7.452). 

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EFECTOS DEL CONGELAMIENTO DE ALZAS ISAPRES

El rechazo de los afiliados a las alzas de precios en sus planes de salud ha aumentado significativamente el último año, tanto vía judicial en Tribunales como a través de la Superintendencia de Salud. Esta última entidad ha recibido más de 7.000 presentaciones durante 2015 para congelar el precio, lo que significa un aumento de más del 100% respecto al año anterior.  

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EFECTOS DEL CONGELAMIENTO DE ALZAS ISAPRES

El rechazo de los afiliados a las alzas de precios en sus planes de salud ha aumentado significativamente el último año, tanto vía judicial en Tribunales como a través de la Superintendencia de Salud. Esta última entidad ha recibido más de 7.000 presentaciones durante 2015 para congelar el precio, lo que significa un aumento de más del 100% respecto al año anterior.  

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COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

El gobierno continúa realizando estudios técnicos para ingresar, antes de fin de año, un proyecto que reformule la actual Ley de Isapres, a partir de la propuesta entregada a fines del año pasado por una comisión creada al efecto y nuevas indicaciones surgidas por reuniones técnicas entre Ministerio de Salud, Superintendencia y representantes de las Isapres, aunque sin acuerdo entre las aseguradoras y gobierno. 

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BOLETINES - 2015

COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

El gobierno continúa realizando estudios técnicos para ingresar, antes de fin de año, un proyecto que reformule la actual Ley de Isapres, a partir de la propuesta entregada a fines del año pasado por una comisión creada al efecto y nuevas indicaciones surgidas por reuniones técnicas entre Ministerio de Salud, Superintendencia y representantes de las Isapres, aunque sin acuerdo entre las aseguradoras y gobierno. 

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COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

El gobierno continúa realizando estudios técnicos para ingresar, antes de fin de año, un proyecto que reformule la actual Ley de Isapres, a partir de la propuesta entregada a fines del año pasado por una comisión creada al efecto y nuevas indicaciones surgidas por reuniones técnicas entre Ministerio de Salud, Superintendencia y representantes de las Isapres, aunque sin acuerdo entre las aseguradoras y gobierno. 

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COBERTURA CATASTRÓFICA Y DE URGENCIA EN ISAPRES

Una de las mayores preocupaciones de las personas en materia de salud es enfrentar una enfermedad grave o una situación de urgencia vital.

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DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES

Desde octubre de 2012 está vigente la ley Nº20.584 que regula los derechos y deberes de las personas en lo relacionado con su atención de salud, otorgada por prestadores públicos y privados.

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Arancel Fonasa 2015

Este año Fonasa procedió a reajustar su arancel en un 3%, porcentaje inferior al IPC del año 2014.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2015

Fue promulgada la ley que establece un sistema de protección para enfermedades de alto costo.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2015

Fue promulgada la ley que establece un sistema de protección para enfermedades de alto costo, incorporándose modificaciones al proyecto original ingresado al congreso.

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Utilidades de las Isapres Año 2014

El Sistema Isapre incrementó sus utilidades en un 56% el año 2014 en relación al año anterior, pasando de MM$38.401 a MM$59.909, según datos de la Superintendencia de Salud.

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Proyecto de protección financiera para tratamientos de alto costo

En el mes de enero se ingresó a trámite parlamentario el proyecto que establece un fondo y un sistema de protección financiera para cubrir tratamientos de alto costo, conocida también como “Ley Ricarte Soto”, para los beneficiarios de todos los sistemas previsionales de salud, con excepción de aquellas prestaciones cubiertas en los contratos de salud que incorporen CAEC (cobertura adicional para enfermedades catastróficas) y cubiertas por otras leyes.

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Proyecto de protección financiera para tratamientos de alto costo

En el mes de enero se ingresó a trámite parlamentario el proyecto que establece un fondo y un sistema de protección financiera para cubrir tratamientos de alto costo, conocida también como “Ley Ricarte Soto”, para los beneficiarios de todos los sistemas previsionales de salud, con excepción de aquellas prestaciones cubiertas en los contratos de salud que incorporen CAEC (cobertura adicional para enfermedades catastróficas) y cubiertas por otras leyes.

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Aumento Coberturas Prestaciones Pad Fonasa

A contar de enero 2015 Fonasa aumentará la protección financiera de ocho prestaciones PAD, pasando de 50% de cobertura a 75%. Este aumento beneficiará las coberturas de hernia abdominal simple, hernia abdominal complicada, prolapso anterior o posterior, histerectomía, menisectomía, hemorroides, várices y varicocele.

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BOLETINES - 2014

Los Cambios que Podrían Venir

Recientemente, la comisión formada para el estudio de reformas al Sistema Isapre entregó su propuesta al gobierno, el que deberá evaluar los planteamientos formulados y preparar un proyecto para tramitar en el parlamento.

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Superintendencia de Salud Interviene por Alzas en Planes de Isapres

Hasta el año pasado, la Superintendencia de Salud sólo atendía reclamos por alzas de precio de planes de salud en el caso de cotizantes cautivos, los que contaban con el resguardo de una tasa máxima de reajuste que cada año establecía este organismo.

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Casos Especiales de Coberturas en Isapre

Atendido a que las Isapres disponen de algunos planes con determinadas restricciones, o en otros casos existen situaciones especiales que están normadas por las respectivas leyes, estimamos oportuno referirnos a algunas situaciones que son frecuentes y es de utilidad conocer sus alcances, entre las que se encuentran las siguientes:

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Examen de Medicina Preventiva

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) se define como una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte del AUGE-GES para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Su realización periódica permite detectar enfermedades de alta ocurrencia, con un control y tratamiento oportuno.

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Opciones De Coberturas Del Plan de Salud

En abril Fonasa procedió a establecer el reajuste de su arancel para el año 2014, el que da cuenta de un incremento general de 1,5%, aunque las consultas médicas fueron reajustadas en 3%. Con esto, los copagos de los afiliados en el caso de consulta médica modalidad libre elección quedan en otros valores.

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Pad Prestaciones Dentales

A partir de Julio de 2013 Fonasa incoporó una nueva cobertura de prestaciones dentales a través de la modalidad PAD, la que se otorga a todos los beneficiarios entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días.

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Alzas en Planes de Isapres Año 2014

Como es habitual de acuerdo a la normativa vigente, las Isapres informaron recientemente las alzas que aplicarán a los precios bases de sus planes de salud para el período Julio 2014-Junio 2015. Las alzas fueron informadas por cinco de las siete Isapres abiertas, con un promedio de 4,8%, optando Más Vida y Ferrosalud por no reajustar sus planes.

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Beneficios Adicionales Isapres

Las Isapres han ido incorporando una serie de benefícios adicionales a sus planes de salud, la mayoría gratuitos y otros con costo, que se agregan a las coberturas del plan complementario suscrito por el cotizante, al GES y a la CAEC.

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Ranking Isapres

Con el propósito que los afiliados conozcan algunos atributos y comportamiento de las Isapres al momento de escoger donde afiliarse, informamos ranking actualizado que elabora la Superintendencia de Salud. A continuación presentaremos un resumen de las principales variables evaluadas y las tres Isapres que más se destacan en cada atributo considerado.

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Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas (CAEC)

Este beneficio adicional otorga a los afiliados de Isapres una cobertura financiera adicional para enfermedades de alto costo que no están comprendidas en el GES o Auge. Consiste en la cobertura íntegra de todas las prestaciones que superen un deducible anual (copago) de 30 cotizaciones mensuales, con tope de UF126 y mínimo de UF60, que sean otorgadas exclusivamente con prestadores de la Red CAEC de la respectiva Isapre.

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Aranceles de Isapres

Uno de los aspectos que más influye en la cobertura real de un plan de salud es el arancel que la Isapre utiliza para determinar la respectiva bonificación. El Arancel es un listado valorizado de prestaciones médicas, que considera como mínimo las prestaciones del Arancel Fonasa, pudiendo cada Isapre asignarle un valor determinado a cada una de ellas.

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